L’accompagnement est une démarche dynamique et participative qui engage l’équipe pluridisciplinaire dans le projet médico-psycho-social de l’usager.

• Réception de la demande et création du dossier de l’usager
• Premier entretien avec l’usager :
• En présence du psychologue et du Responsable de service, à domicile ou au SAMSAH
• Présentation de l’Accompagnement et remise du livret d’accueil ⁽¹⁾
• Signature de l’autorisation de partage des informations
• Entretien évaluatif par les professionnels, axé sur les besoins spécifiques, les capacités et les attentes
• Réunion pluridisciplinaire : analyse et synthèse
• Nomination d’un référent et/ou co-référent
• Validation de l’admission par la Direction

Le référent et/ou co-référent désignés sont les interlocuteurs et partenaires privilégiés de l’usager et de son entourage. Ils sont les personnes ressources du parcours de l’usager au SAMSAH

(1) Outils de la loi 2002-2

PRÉSENTATION DU PRÉ-PROJET ET SIGNATURE DU CONTRAT, DANS UN DÉLAI D’UN MOIS APRÈS LA SIGNATURE DE L’ADMISSION.

Le Pré-Projet : Il est effectif sur une période de 3 à 6 mois durant laquelle l’équipe pluridisciplinaire effectue, en concertation avec l’usager et son entourage, une hiérarchisation et validation des objectifs d’intervention définis conjointement.

Ces objectifs sont élaborés selon 4 axes :

• Sur le plan des soins
• Sur le plan de l’insertion professionnelle
• Sur le plan social
• Sur le plan de la vie quotidienne

ÉLABORATION ET MISE EN ŒUVRE DU PROJET D’ACCOMPAGNEMENT PERSONNALISÉ À PARTIR DU PRÉ-PROJET.

Le projet d’accompagnement personnalisé (PAP) : Il est formalisé, présenté et signé, dans un délai de six mois maximum, par l’usager et/ou son mandataire judiciaire, après la validation de l’admission :

• La mise en œuvre du PAP est réalisée, à partir des axes définis dans le Pré-projet, en partenariat avec l’usager et son entourage, et/ou les partenaires impliqués
• Chaque professionnel rédige, en co-construction avec l’usager, l’axe de travail qui le concerne
• Chacun des axes de travail est présenté par le professionnel concerné, au cours de la réunion de synthèse organisée par le référent
• Le document finalisé, est présenté à l’usager et/ou son mandataire judiciaire pour validation et signature.

SUIVI DU PAP RÉAJUSTEMENT SI NÉCESSAIRE.

Le suivi du PAP : Il s’effectue sous forme de réunions pluridisciplinaires trimestrielles et de rencontres avec les partenaires concernés (si besoin), organisées par le référent. La fréquence de ces réunions de suivi est conditionnelle à la situation de l’usager, à la demande de l’équipe ou de l’usager. Ces réunions confirment la poursuite ou le réajustement des objectifs visés et des interventions programmées.

Une réunion pluridisciplinaire spécifique (analyse-synthèse de la situation de l’usager) est planifiée et organisée par le référent en présence du Responsable et/ou Cooordinateur(trice), 6 mois antérieurs à la date de fin de notification. Trois modalités de fin d’accompagnement sont possibles, soit :

• Une sortie définitive
• Soit un renouvellement
• Soit une réorientation

Pour chacune de ces trois modalités de fin d’accompagnement, le référent présente à l’usager le bilan de son parcours au SAMSAH incluant des préconisations spécifiques.

Ce bilan est validé et signé par le Responsable de service et le référent puis transmis à la MDPH.